Entrevista com os pais ou responsáveis
I - IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO:
Nome:
Data de nascimento: __ /__ /_____ idade:
Naturalidade:
Nome do pai:
Profissão:
Nome da mãe:
Profissão:
Endereço residencial: telefone: ( )
II- COMPOSIÇÃO FAMILIAR:
NOME
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IDADE
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SEXO
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ESTADO CIVIL
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PARENTESCO
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GRAU DE INSTRUÇÃO
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LOCAL DE
TRABALHO
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III - QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO:
- Idade em que foi constatado o problema:
- Providências que foram tomadas:
IV - ANTECEDENTES PESSOAIS:
- Concepção (se a criança foi desejada, se concebida para salvar ou consolidar um relacionamento, posição da criança na ordem de gestações e dos nascimentos, abortos)
- Idade dos pais na época da gravidez:
Mãe:
Pai:
- Gestação (hemorragias, ameaças de aborto,vômitos, enfermidades da mãe - rubéola, intoxicação, drogas, exposição a raio-x, duração da gestação, uso de medicação, agressões, traumas, etc)
- Nascimento (parto normal, fórceps, cesária, muito rápido, demorado, complicações, se a criança chorou logo, nasceu roxa, precisou de oxigênio, incubadeira, incompatibilidade sanguínea, peso ao nascer, reflexos de sucção, teste do pezinho, do coração, etc)
V - DESENVOLVIMENTO:
- Sono (calmo, agitado, fala durante o sono, sonambulismo, bruxismo, terror noturno, tipo de respiração ao dormir, etc)
- Alimentação (período de amamentação no seio e mamadeira, reações à introdução dos alimentos, falta de apetite, alimenta-se em excesso/normal, seletividade alimentar - quais)
- Linguagem (idade do balbucio, das primeiras palavras/frases, defeitos de linguagem, fala infantilizada, gagueira, ausência da fala, etc)
- Desenvolvimento psicomotor (idade que sustentou a cabeça, que sentou sozinho, que engatinhou, que andou, que controlou os esfíncteres vesical/ anal, diurno/noturno, preferência manual - lateralidade definida, etc)
VI - SOCIABILIDADE:
(faz amigos com facilidade, brinca - como,, quando e com quem, atividades de lazer, comportamentos nos ambientes em geral, surtos e/ou birras - motivos, etc)
VII - DOENÇAS, ATENDIMENTOS MÉDICOS E COMPLEMENTOS:
Doenças que a criança teve, idade, qual intensidade (leve, moderada, severa), acidentes, cirurgias, tratamentos, uso de medicação, vacinas, exames, laudos, pareceres, encontra-se em acompanhamento? qual, etc)
VIII - MANIPULAÇÃO E HÁBITOS:
Fez/faz uso de chupeta ou dedo, tem tiques e/ou movimentos estereotipados - quando e por quanto tempo, etc.
IX - ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA:
- Hábitos de higiene (toma banho sozinho, se veste, calça meias, sapatos,se penteia, escova os dentes sozinho, tem cuidado com sua aparência pessoal e vestuário)
- Responsabilidades em tarefas no lar (especificar)
- Tem cuidado com seus pertences (quarto, brinquedos, roupas, etc)
X - DINÂMICA FAMILIAR:
- Com que a criança reside:
- Relacionamento dos pais (entre si):
- Relacionamento dos pais com os filhos:
- Relacionamento entre os filhos:
- Relacionamento entre os demais familiares com a família:
XI - ANTECEDENTES FAMILIARES:
Doenças graves ou não, deficiências, vícios, grau de parentesco, idade em que ocorreu, situação atual, etc.
XII - HISTÓRICO ESCOLAR:
Fatos importantes ocorridos, avaliações, etc.
- Escola que frequentou Ano/série
(ex. 1988 - Escola AAAA - pré)
- Rendimento escolar (necessitava de auxílio na execução das tarefas na escola, em casa):
- Frequência à escola (gostava, é assíduo)
XIII - RELACIONAMENTO NA ESCOLA:
- Com os colegas:
- Com os professores:
- Com os outros funcionários da instituição:
XIV - PARTICIPA DE OUTRAS ATIVIDADES EXTRA-CLASSE:
(quais, horários, gosta)
XV - SEXUALIDADE:
- Em relação a si:
- Atitude dos pais:
XVI - OBSERVAÇÕES:
(tudo que for relevante sobre a criança)
Informações fornecidas por: (nome completo legível)
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assinatura do responsável pelas informações
Nome completo legível do avaliador, sua função, carimbo:
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Local e data
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carimbo da instituição
fonte: montagem através de cursos realizados pela autora do blog em sua vida profissional.
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